资讯推荐:守好群众“看病钱”！东莞专项整治医保领域欺诈骗保

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近日，东莞市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康局联合印发《东莞市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，全面贯彻落实党的二十大精神，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治，切实维护医保基金安全。

本年度专项整治现场检查覆盖全市一级、二级、三级定点医院（含公立、民营）以及基层社区卫生服务中心，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、精神类疾病等重点领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦异地就医、门诊统筹、DIP支付方式改革等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉查处伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚假就医、倒卖医保药品等违法行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，坚决守好医保基金安全底线。

厘清整治重点后，东莞将以全市各镇街（园区）交叉检查的形式开展现场检查工作，共组建33个检查组，充分发挥基层监管作用，推动监管力量下沉。东莞市医保局共派出7名市级观察员随同检查，市卫生健康局严格遵循回避原则派出相关专家指导检查工作。市医保局基金监管分管领导及纪检监察组以“四不两直”方式对现场检查工作进行突击巡察。市人民检察院、市公安局、市财政局依职责共同做好综合监管工作，合力强化部门间的线索排查、案件移送、研判会商、联合行动及情况通报。

现场检查过程中，东莞将以大数据筛查与现场核查相结合的方式开展专项整治工作。常态化开展智能审核工作，持续上线国家级、省级智能监控规则，充分运用智能审核疑点数据监测、分析的结果开展专项检查。结合DIP支付方式改革探索事前提醒、事中监管。配合国家医保局开展的“反欺诈”大数据监测试点，联合公安部门核查“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查得出的可疑线索。

据了解，东莞市2023年打击欺诈骗保专项整治现场检查已于6月上旬启动。检查工作严格按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等医保基金监管法律法规以及东莞市专项检查业务规程规定，遵循依法依规、实事求是、公正文明、程序严谨的原则，保证事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处理适当。

【撰文】龚菊 郭文君

受访者供图

【作者】 龚菊；郭文君

东莞医保

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